Трихопол в комплексной терапии розацеа
И.В. Хамаганова, Н.А. Иконникова, О.А. Галкина
Кафедра кожных и венерических болезней лечебного факультета РГМУ (зав.- акад. РАМН, профессор Ю.К. Скрипкин)
РЕФЕРАТ
В работе представлен анализ современных данных литературы об этиологии, патогенезе, терапии розацеа. Обосновано применение имидазольных препаратов. Представлены результаты использования трихопола у 54 больных розацеа(42 женщин и 12 мужчин). Помимо трихопола, терапия включала применение антигистаминных препаратов внутрь, наружного использования крема «Розамет». При пустулёзных высыпаниях больные получали внутрь антибиотики макролиды. Клиническое выздоровление через 6 недель лечения было достигнуто у 45 (83,33 % пациентов), у 2 (3,7 % пациентов) через 7 недель. У 5 больных (9,26 %) достигнуто значительное улучшение. У 2 больных ( 3,7 %) терапия оказалась неэффективной. Высокие терапевтические результаты, хорошая переносимость трихопола позволяют рекомендовать его в комплексную терапию розацеа.
Ключевые слова: розацеа, метронидазол, комплексная терапия.
В прошлом на долю розацеа приходилось 5-7 % всех дерматозов, за последние 10 лет количество таких больных в значительной степени увеличилось. К факторам, способствующим развитию данного заболевания, многие исследователи относят наличие очагов фокальной инфекции, алиментарные и физические факторы, психовегетативные нарушения, сосудистую патологию, иммунные изменения[1], эндокринные расстройства, преимущественно в климактерическом периоде. [2]. Заболевания желудочно-кишечного тракта имеют решающее значение в возникновении розацеа. [1,2,3]
Helicobacter pylori в настоящее время рассматривается как один из наиболее важных этиологических факторов в развитии гастроинтестинальных заболеваний. В результате проведения ДНК-диагностики (ПЦР) Helicobacter pylori выявлен у 67 % больных розацеа. Возможно сочетание розацеа и инфекции Helicobacter pylori при отсутствии клинических симптомов поражения желудочно-кишечного тракта. Эрадикация Helicobacter pylori является необходимым условием достижения устойчивого клинического эффекта [4]. Наиболее спорным остаётся вопрос о влиянии клеща Demodex folliculorum. [1,5,6]. Клещ в незначительном количестве живет на коже у каждого человека, его количество увеличивается с возрастом. У человека паразитируют Demodex folliculorum longus,выявляемый у лиц молодого возраста и Demodex folliculorum brevis, чаще обнаруживаемый у пожилых. Demodex folliculorum питается не только сальным секретом, но и продуктами деструкции эпителиальных клеток. Активность клеща варьирует в зависимости от времени года, увеличиваясь в весенне-летний период времени, поэтому рецидивы заболевания чаще совпадают с периодом активности размножения клещей. [7]
С увеличением продолжительности заболевания клещи обнаруживаются на разной глубине. Те особи, которые находятся на поверхности кожи, быстро погибают, а находящиеся в более глубоких участках, формируют туберкулоидные структуры, мало доступные для проникновения в них акарицидных препаратов, чем могут быть обусловлены рецидивы розацеа. [8]
Клещ и продукты его жизнедеятельности раздражают рецепторы кожи, При нарушении компенсаторных механизмов развивается паралич вазомоторов, который приводит к нарушению тонуса мелких сосудов, развивается спазм артериол и понижение тонуса венул. Это приводит к расширению сосудов и нарушению проницаемости сосудистой стенки. В патологический процесс вовлекается часть капилляров. . [9]Сосудистые изменения приводят к нарушению трофики дермы, появляются дистрофические изменения коллагеновых волокон и сально-волосяных фолликулов с ответной воспалительной реакцией, определяющей стадию заболевания. . [10]
Клинические проявления розацеа нередко сопровождаются серьёзными переживаниями пациентов по поводу своего внешнего вида. Рецидивирующее течение, отсутствие достаточно эффективных методов терапии обусловили большую медико-социальную значимость лечебных мероприятий при этом заболевании.
Рост и распространение розацеа предопределили интерес к поиску эффективных методов лечения.
Согласно современным представлениям, лечение розацеа должно быть комплексным. Непременным условием эффективности лечения розацеа является устранение действия провоцирующих патологический процесс факторов. Рекомендуется щадящая диета, предусматривающая исключение из рациона алкоголя, острых, слоёных, кислых и пряных блюд, кофе, крепкого чая. Больные не должны находится в помещении с высокой температурой воздуха, избегать инсоляции. [2]
Комплекс лечебных мероприятий включает антибиотики широкого спектра действия, антигистаминные препараты, местное лечение. [1,2,3]В последние годы применяют ретиноиды [11]При высоком терапевтическом эффекте их применение ограничено рядом противопоказаний. Ретиноиды оказывают абсолютное тератогенное действие, противопоказаны при нарушениях функции печени, почек, гиперлипидемии, новообразованиях, гипервитаминозе А.При применении этих препаратов возможны побочные эффекты и нежелательные реакции со стороны различных органов и систем. Среди дерматологических изменений описана сухость слизистых оболочек, кожные сыпи, зуд, хейлит, эритема, потливость, шелушение в области ладоней и подошв, паронихии, дистрофии ногтей, усиленное разрастание грануляционной ткани в пораженной области, в редких случаях-истончение волос, васкулит, фоточувствительность. Со стороны органов чувств возможны конъюнктивит, светобоязнь, снижение ночного зрения, помутнение роговицы, ослабление слуха, носовое кровотечение. Среди неврологических нарушений известны головные боли, в редких случаях - депрессия, судорожные припадки. Со стороны пищеварительной системы возможны тошнота, редко - колит, кровотечения, транзиторное повышение активности печёночных трансаминаз. Среди гематологических нарушений описаны анемия, нейтропения, изменение количества тромбоцитов, повышение СОЭ. Возможны такие метаболические нарушения как повышение концентрации тиреоглобулина, глюкозы. Со стороны костно-мышечной системы возможны боли в мышцах и суставах, редко - гиперостозы.
Во многих работах обоснована целесообразность применения препаратов группы имидазола[1,2,3]. В клинической практике нередко используется метронидазол. В настоящей работе мы представляем результаты применения трихопола (POLPHARMA).
1 таблетка трихопола содержит 250 мг метронидазола. Препарат обладает противопротозойным действием, механизм которого связан с нарушением структуры ДНК чувствительных микроорганизмов. Трихопол активен в отношении Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Entamoeba histolytica, Lamblia intestinalis, а также облигатных анаэробов. Трихопол хорошо абсорбируется после приёма внутрь, распределяется в тканях и биологических жидкостях организма. Препарат проникает через плацентарный и гематоэнцефалический барьеры. Метронидазол связывается с белками крови на 20 %.
Метронидазол метаболизируется в печени путем окисления и связывания с гиалуроновой кислотой. Период полувыведения составляет 8 часов. Препарат выводится с мочой на 60-80 % и калом на 6-15 %.
Показано применение трихопола также при трихомониазе, лямблиозе, амебиазе и амёбном процессе в печени, инфекциями, вызванными анаэробными бактериями или смешанные бактерийные инфекции ( аэробные или анаэробные), обычно в сочетании с соответственно подобранным антибиотиком; эрадикация Helicobacter Pylori при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки или желудка, в сочетании с препаратом висмута и антибиотиком (например, амоксициллином)
При приёме трихопола возможны такие побочные действия как тошнота, рвота, отсутствие аппетита, неприятный металлический привкус во рту, головные боли, повышенная возбудимость, нарушения сна, головокружения, атаксия, периферическая невропатия. Также могут наблюдаться токсикодермия, крапивница, лейкопения.
Препарат противопоказан при органических поражениях центральной нервной системы, нарушениях кроветворения, тяжелых нарушениях функции печени, первом триместре беременности, повышенной чувствительности к метронидазолу. Применение трихопола во втором или третьем триместрах возможно только в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. При необходимости применения трихопола в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.
При проведении лечения больные были предупреждены о том, что в период лечения трихополом следует воздержаться от употребления алкоголя, так как вследствие нарушения окисления этанола может происходить накопление ацетальдегида, в результате чего наблюдаются антабусоподобные реакции. При одновременном применении трихопол потенцирует действие непрямых антикоагулянтов. При одновременном применении трихопола с циметидином метаболизм метронидазола в печени может быть снижен, что может приводить к замедленному выведению и повышению концентрации метронидазола в плазме крови. При одновременном применении трихопола и фенобарбитала ускоряется метаболизм метронидазола за счёт индукции микросомальных ферментов печени, в результате чего период полувыведения в концентрациях метронидазола в плазме крови уменьшаются.
Под нашим наблюдением находилось 54 пациента, страдавших розацеа. Среди них было 42 женщины,12 мужчин в возрасте от 28 до 54 лет. Давность заболевания составляла от 4 месяцев до 10 лет. Ранее все пациенты получали лечение, включавшее антибиотики, десенсибилизирующие средства, наружно бензил-бензоат, препараты серы, дегтя, мазь «Ям», примочки с резорцином, борной кислотой с кратковременным эффектом. Имидазольные препараты ранее получали 36 больных.18 больным назначались наружные стероидные средства, при применении которых после кратковременного улучшения наблюдалось значительное ухудшение состояния.
К началу нашего обследования у 15(27,8%) больных была эритематозная стадия, отличавшаяся стойкой эритемой, усиливавшейся после температурных раздражителей, диффузными телеангиэктазиями на коже лба, носа, щек. У 27(50%) пациентов диагностирована папулёзная стадия, при которой папулёзные высыпания располагались на фоне застойной эритемы на коже лица. У 12(22,2 %) больных выявлена пустулёзная стадия розацеа, характеризовавшаяся слиянием узелковых высыпаний, в результате чего кожа приобретала бугристый вид, в центре элементов располагались пустулы.22(40,7 %) пациента отмечали ухудшение состояния после солнечной инсоляции, 21(38,9%)- после погрешностей в диете,7(12,9%)-после психо-эмоциональных стрессов, 4(7,4%) отмечали провоцирующее действие всех этих факторов.
Demodex folliculorum был обнаружен у 48(88,9%) пациентов.
Гастроэнтерологические заболевания были диагностированы у 45(83,33 %) больных. В результате проведения ДНК-диагностики (ПЦР) Helicobacter pylori выявлен у 28(51,85 %)больных розацеа.
Кроме того, у 12 (22,2 %)пациентов был выявлен хронический тонзиллит, у 6 (11,11 %)- пародонтоз, у 2 (3,7 %)-бронхиальная астма, у 2 (3,7%) – артериальная гипертензия.
Всем пациентам был назначен трихопол по 250 мг два раза в день в течение 10 дней, антигистаминные препараты внутрь, наружно- крем «Розамет», в состав которого входит метронидазол на гидрофильной основе. Больные с пустулёзными проявлениями получали внутрь антибиотики-макролиды 10-дневными курсами.
Через 10 дней у 52 (96,3%) больных отмечено значительное уменьшение эритемы, инфильтрации, выраженности телеангиэктазий. В последующем было продолжено лечение кремом «Розамет». Клиническое выздоровление было достигнуто у 45 (83,33%)пациентов через 6 недель после начала лечения, у 2(3,7 %)-через 7 недель. У 5 больных(9,26 %)через 7 недель после начала терапии достигнуто значительное улучшение состояния. У 2 (3,7 %) курс лечения оказался неэффективным.
При последующем наблюдении в течение 3 месяцев у больных с достигнутым выздоровлением и значительным улучшением ухудшения состояния не отмечено.
Лечение все пациенты переносили хорошо, побочных реакций и нежелательных эффектов не было.
Какого-либо воздействия терапии на показатели периферической крови и мочи не отмечено.
Представленные нами результаты свидетельствуют о высокой терапевтической эффективности комплексного лечения с использованием метронидазола внутрь и наружно, антигистаминных препаратов и, при наличии пустулёзных элементов- антибиотиков – макролидов.
Высокая эффективность, хорошая переносимость трихопола подтверждают обоснованность включения препарата в терапию розацеа.
ЛИТЕРАТУРА
1.Лалаева А.М., Данилов С.И., Пирятинская В.А., Грибанова Т.В.Современные представления о патогенезе и лечении розацеа// Клиническая дерматология и венерология, № 2, 2003,№ 2, С.29-34.
2.Лечение кожных болезней. Под ред.А.Л. Машкиллейсона, М., 1990,С.473-475.
3. Хамаганова И.В.Наружное применение клиона в лечении розацеа// Вестн. Дерматол.венерол.1992, № 5,С.19-21.
4.Русак Ю.Э., Черняк А.Я., Солоница Л.П.и соавт. Helicobacter pylori у больных розацеа.//Вестн. Дерматол. Венерол. 2002, № 1, С.34-35.
5. Курдина М.И., Потекаев Н.Н., Потекаев С.Н., Львов А.Н. Современные представления о патогенезе розацеа// Там же, 1998, № 2, С.16-19.
6.Потекаев Н.Н. Розацеа, Санкт-Петербург, 2000,144 с.
7.Акбулатова Л.Х.Морфология двух форм клеща демодекс фолликуллорум гоминис и его роль в заболевании кожи человека. Автореф….дисс. канд. мед. наук, Ташкент, 1968.
8.Рыжкова Е.И. Клинико-морфологические особенности, патогенез и лечение розацеа. Автореф. дисс….д-ра мед. наук, Москва,1976.
9. Делекторский В.В., Середнякова Н.И., Вавилов А.М., Рыжкова Е.И. Электронно-микроскопическое изучение капилляров сосочкового слоя дермы больных кистозной формой розацеа в разные сроки после дермабразий// Вестн. Дерматол. Венерол.,1981, № 6, С. 8-12.
10.Forton F.R., Seys B. Density of Demodex folliculorum in rosacea: case-control study using standardized skin-surface biopsy|| British J.Dermatol.,1993,June,vol.128, № 6,P.630-659.